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北京国仁医院特邀会诊专家徐俊教授:脑微出血在无脑出血个体中的诊断价值

发布: 2018-11-19  | 来源:新闻报道  |编辑:李莉  |查看:
Background: The Boston criteria are the basis for a noninvasive diagnosis of cerebral amyloid angiopathy (CAA) in the setting of lobar intracerebral hemorrhage (ICH). We assessed the accuracy of these criteria in individuals with lobar microbleeds (MBs) without ICH. Methods: We identified individuals aged.55 years having brain magnetic resonance imaging (MRI) and pathological assessment of CAA in a single academic hospital and a community-based population (Framingham Heart Study [FHS]). We determined the positive predictive value (PPV) of the Boston criteria for CAA in both cohorts, using lobar MBs as the only hemorrhagic lesion to fulfill the criteria.
Results: We included 102 individuals: 55 from the hospital-based cohort and 47 from FHS (mean age at MRI 74.7 6 8.5 and 83.4 6 10.9 years; CAA prevalence 60% and 46.8%; cases with any lobar MB 49% and 21.3%; and cases with 2 strictly lobar MBs 29.1% and 8.5%, respectively). PPV of “probable CAA” (2 strictly lobar MBs) was 87.5% (95% confidence interval [CI], 60.4–97.8) and 25% (95% CI, 13.2–78) in hospital and general populations, respectively. Conclusions: Strictly lobar MBs strongly predict CAA in non-ICH individuals when found in a hospital context. However, their diagnostic accuracy in the general population appears limited.
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北京国仁医院特邀会诊专家徐俊教授:脑微出血在无脑出血个体中的诊断价值
建议:
1. The main finding of our study is that, in individuals without lobar ICH, the presence of multiple strictly lobar MBs on MRI does not predict CAA consistently across different populations.
2. In conclusion, our study provides further evidence for the role of strictly lobar MB as CAA markers in different contexts. Strictly lobar MB could be highly accurate markers of CAA in individuals with features that support the diagnosis.
3. From this point of view, lobar MB can be used as a tool to identify patients with CAA that have not developed lobar ICH. Conversely, indiscriminate screening for the presence of lobar MB in unselected elderly population may be problematic and lead to an unacceptable rate of false positive cases.
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脑微出血的诊断标准、临床表现及意义
中华老年心脑血管病杂志 2014-07-21 发表评论 分享
随着磁共振成像技术的不断发展和广泛应用,许多学者开始关注和研究脑微出血(cerebralmicrobleed,CMB)现象,CMB正在成为脑小血管病的重要表现及诊断标志,可能引起急性神经功能障碍,并可能成为脑卒中发生或复发、抗栓治疗后出血转化、血管性认知障碍和痴呆的预测因素。
CMB的诊断标准
CMB的发现,得益于磁共振新技术的应用。目前,广泛采用的有梯度回波T2加权成像及磁敏感加权成像技术,两者对出血或血液中的脱氧成分极为敏感,极大地提高了CMB的检出率。目前,较为公认的CMB诊断标准为:(1)T2*WI上低密度信号缺失灶。(2)圆形或卵圆形。(3)边界清晰。(4)体积小(2~5 mm或2~10 mm)。(5)病灶至少有1/2被脑实质环绕。(6)常规T1、T2序列较难显示。(7)临床病史可除外脑外伤所致弥漫性轴索损伤。(8)除外其他具有相似影像学表现的情况(如钙化、海绵状血管瘤、小血管流空影等)。
CMB的临床表现
病理学研究显示,CMB周围存在脑组织损害,除了直接引起周围组织的结构损害,CMB还可能干扰邻近神经元的功能或影响皮质电活动,为其所致临床表现提供了可能的解释。绝大多数报道认为,CMB缺乏急性临床表现,但目前,越来越多的学者开始关注并尝试用CMB解释某些急性发作性或持续性症状。Watanabe和Kobashi报道了1例因中脑CMB形成导致核上性眼肌麻痹的患者,认为即使单个CMB在脑功能区急性形成也可能引起相应的临床表现。
Roeh等报道6例出现发作性神经功能障碍的脑淀粉样血管病患者,其中4例对抗癫痫药物反应良好,2例在抗血小板治疗后好转。Simonsen和Nielsen发现1例高血压患者的CMB与短暂性脑缺血发作样表现之间的联系。Charidimou等对172例脑淀粉样血管病患者的研究显示,约14%的患者出现短暂性局灶神经功能障碍,表现为刻板性阳性(先兆偏头痛样)或阴性(短暂性脑缺血发作样)症状反复发作,具有高风险向症状性脑叶出血转化的特点,但经研究未发现上述发作性症状与CMB存在相关性。对于具有短暂性神经功能障碍表现的老年患者,行CMB检测可能有助于鉴别诊断,但由于缺乏确凿的证据,故通常对此种患者的合理治疗方法(抗栓、抗癫痫或降压等),有待进一步研究。CMB在健康老年人群中,随年龄增长发生率逐渐增加。Poels等对健康老年人群的随访发现,CMB的发生率由基线水平的24.4%增加至随访结束(平均3年)时的28.0%,基线CMB的存在预示着新发CMB的出现。Goos等73对记忆障碍患者的随访观察(平均2年)也得出了同样的结论。相对于急性神经功能缺损,CMB与临床表现之间的关系主要在于其累积效应及预示小血管病的进展。CMB随时间推移其数目不断累积,与其后的神经功能障碍、不良临床结局密切相关。
CMB的临床意义
CMB与脑卒中的发生和复发
CMB在复发性脑卒中患者中,较初次脑卒中患者更为常见,提示其可能反映了脑血管病的进展。作为脑小血管病出血倾向的生物学标志,CMB是原发性脑出血(ICH)的危险因素。Greenberg等对脑淀粉样血管病患者进行的前瞻性观察发现,基线CMB或出血灶的数目,是脑叶ICH风险增加的预测因素。
多项针对亚洲人群的前瞻性研究中,对短暂性脑缺血发作及脑梗死患者的CMB与脑卒中风险的关系进行了探讨,这些研究的结论相似:伴有CMB(尤其是多发CMB)的腔隙性脑梗死或其他类型脑梗死患者,脑卒中复发的风险增加,再发脑卒中事件主要是ICH。但也有学者发现,CMB患者的复发性血管事件主要是脑梗死而非ICH。上述研究结果的差异,可能与人种有关。Bokura等对2102例健康老年人追踪随访发现,即使在健康老年群体中,CMB的存在亦预示着缺血性和出血性脑卒中发生风险分别增加5倍和50倍。提示存在CMB的老年人,应严格控制危险因素以预防脑卒中发生。
CMB与抗栓治疗
CMB与抗凝药物相关性ICH 随着华法林被广泛地应用于心源性栓塞的预防,抗凝药物相关性ICH发生率在10年间增加了近5倍,在所有ICH中约占15%。由于为血液病理性脆性小血管外渗提供了直接证据,故CMB可能是抗凝药物相关性ICH的预测因素。一项对768例抗栓治疗者的调查显示,存在基线CMB可能预示将来发生ICH的风险增加近12倍。Naka等研究认为,CMB的存在增加抗凝药物相关性ICH的风险,87%的华法林相关性ICH患者可检测到CMB。Lee等指出,与应用华法林而未出现ICH者比较,华法林相关性ICH患者存在更多的CMB。研究显示,华法林相关性ICH患者与自发性ICH患者比较,CMB在前者中更为常见。目前的研究均认为,CMB与抗凝药物相关出血风险增加有关。但对有明确抗凝治疗适应证的CMB患者,应动态监测CMB变化,可能有助于评估出血风险。
CMB与抗血小板药物相关性ICH 目前,对于CMB与抗血小板药物相关性ICH之间的关系争议颇多。Soo等对908例脑梗死患者研究发现,阿司匹林相关性ICH的风险随CMB病灶数目增加而明显增加,认为>5个CMB病灶的脑梗死患者,在应用阿司匹林进行二级预防时风险大于获益。Vernooij等研究发现,脑叶CMB是阿司匹林相关性ICH的危险因素,提示脑淀粉样血管病患者应慎用抗血小板药物。一项荟萃分析显示,阿司匹林应用者与非应用者相比较,CMB与ICH具有相关性(OR=1.7)。对于多发CMB者,抗血小板药物用于一级预防相对于二级预防,风险可能要大而获益相对较小。但Kim等对1452例亚洲健康老年人群的调查显示,应用阿司匹林并不增加CMB的发生率,即使长期应用(≥5年)也并不增加出血风险。Soo等对133例行颅内外动脉支架成形术患者,在围术期口服阿司匹林联合氯吡格雷的短期(12周)ICH风险进行了评估,发现症状性ICH的发生率在CMB者(4.3%)与无CMB者(5.5%)比较,差异无统计学意义,指出CMB并非血管内介入治疗围术期抗血小板治疗的禁忌证。
总之,抗血小板药物相关性ICH与CMB的关系仍不明确。对于多发CMB者进行影像学随访,可指导抗血小板药物的应用。
CMB与溶栓后ICH Kidwell等研究显示,急性脑梗死患者进行动脉或动静脉联合溶栓治疗后,CMB与出血转化风险存在一定的相关性。但与此相反,Fiehler等对570例进行静脉溶栓的急性脑梗死患者分析发现,症状性出血转化在CMB者和无CMB者中的发生率,并无显著差异,认为存在CMB的急性脑梗死患者,进行静脉溶栓的出血风险并不超过获益。一项荟萃分析显示,急性脑梗死患者溶栓后症状性ICH的发生率,在CMB者和无CMB者分别为7.4%和4.4%,提示CMB并未明显增加出血转化的风险。
上述各研究的CMB检出率存在较大差异,可能会对溶栓后ICH风险的评估产生影响。对于存在多发CMB(尤其是脑叶CMB)的急性脑梗死患者,溶栓治疗是否获益,有待进一步证实。
CMB与他汀类药物相关性 ICHAmerenco等研究显示,应用大剂量阿托伐他汀的脑卒中患者,ICH的发生率轻度增加。鹿特丹研究中,低血清胆固醇水平被发现与脑叶CMB关系密切。由此推测,CMB可能是他汀类药物相关性ICH的预测因素。Haussen等对163例ICH患者的研究发现,他汀类应用者中脑叶CMB的发生率约为非他汀类应用者的2倍,而其他部位的CMB在2组无显著差异,提示他汀类药物可能增加脑淀粉样血管病患者的出血风险。Karam等指出,与其调脂作用比较,ICH风险的增加可能与他汀类的其他效用有关。但也有研究对此提出了质疑。Day等对349例短暂性脑缺血发作和脑梗死患者的调查显示,他汀类应用史与CMB的发生率及严重程度均无相关性。进一步的鹿特丹研究也得出相似的结论。以上研究结果的差异,可能与研究对象的选择及CMB分布的差异有关。对于CMB是否为他汀类药物应用的禁忌仍存争议,有待进一步探究。
CMB与神经功能和临床结局
CMB与认知障碍 脑小血管病是血管性认知障碍亚型中最常见的一类,CMB作为小血管病严重程度的标志之一,可能与认知功能的预后有关。Gregoire等对320例短暂性脑缺血发作和脑梗死患者的调查发现,脑叶CMB及其数目与执行功能障碍密切相关,而其他部位的CMB与认知功能损害无明显关联。对健康老年人群的研究也发现,CMB的数目与信息处理速度、执行功能障碍呈正相关,多发CMB是除记忆障碍外的各种认知障碍的危险因素。但对于不同部位CMB对认知功能的影响,各研究结果存在分歧。Poels等认为,脑叶CMB与认知障碍关系更明显。Qiu等发现,深部CMB对认知功能的影响更显著。vailNorden等则指出,脑叶与深部CMB对认知损害均有促进作用。此外,对阿尔茨海默病患者的评估,也发现CMB与认知功能之间确实存在联系。在脑小血管病和神经变性疾病中,均发现CMB的存在,并可能对认知功能产生影响,有助于解释这两类疾病在病理学及发病机制方面的共性。
CMB对认知功能的影响可能存在以下几种可能:(1)直接占位效应,影响皮质与皮质下结构的相互联系。(2)干扰周围神经元功能,引起脑组织功能障碍。(3)间接通过小动脉狭窄,引起脑组织低灌注或缺血性损害。(4)仅仅是小血管病的生物学标志,对认知功能无独立影响。现有的报道未能排除腔隙性脑梗死、脑白质病变等其他混杂因素的影响,因此有必要进行大样本前瞻性研究,明确CMB与认知障碍的关系及机制。
CMB与步态障碍 DeLaat等报道,CMB可能与步态障碍有关,以额颞叶、基底节和丘脑的CMB为著,独立于小血管病的其他影像学标志。
CMB与临床结局 Ahmann—Schneider等对435例老年心血管疾病患者的研究发现,与无CMB患者相比较,CMB患者的脑卒中相关死亡风险高出6倍,脑叶CMB患者的脑卒中相关病死率则高出7倍。CMB增加脑卒中相关病死率,可能与其对脑卒中后抑郁的促进作用有关。Tang等对急性脑梗死患者中CMB与自杀倾向的关系进行了调查,发现有自杀倾向的患者中CMB的比例较高,CMB的存在和脑叶CMB是自杀的独立危险因素。
结语
CMB多被认为是无症状性,缺乏急性临床表现。但目前的研究已发现,部分CMB可能与急性临床事件关系密切,包括发作性和持续性神经功能障碍。有研究表明,关于CMB的临床意义仍存在较多分歧。目前,仍不明确CMB是否是治疗靶点。综上所述,CMB反映了脑小血管病的出血倾向和严重程度,对CMB临床意义的探讨,有助于深入理解脑小血管病的发病机制,并可早期识别高危患者,及时给予个体化干预。
作者:青岛大学医院学附属医院神经内科孙亚楠,杨阳,宫恒恒,滕继军
来源:中华老年心脑血管病杂志2014年5月第16卷第5期
以上文字由北京国仁医院特邀会诊专家徐俊教授整理,来源:神经医学

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